Moduli e consensi

Moduli Medicina dello Sport

  1. Scarica qui i moduli

 

Trattamento dei dati personali

  1. Modulo di consenso al trattamento dei dati personali

 

Responsabilità genitoriale (per prestazioni erogate ai minori)

  1. Dichiarazione di responsabilità genitoriale

 

Ritiro di referti e copia documentazione

  1. Modulo per la richiesta di copia di documentazione sanitaria

E’ possibile richiedere copia dei referti delle prestazioni, dei certificati di idoneità sportiva, di cartella clinica e di fattura.

La richiesta deve essere presentata dalla parte interessata mediante il “Modulo per la richiesta di copia di documentazione sanitaria”, opportunamente compilato e corredato da copia del documento d’identità del richiedente. Tale modulo può essere consegnato personalmente alla Segreteria, oppure inviato via email all’indirizzo di posta elettronica info@polimedica.it.

La copia della documentazione è resa disponibile entro 5 giorni dalla data della richiesta. Al momento del ritiro sono addebitate le spese per la duplicazione (diritti di segreteria).

La copia della documentazione è consegnata in busta chiusa a cura del personale di segreteria esclusivamente all’avente diritto o a persona delegata nelle forme di legge, previa verifica dell’identità. Su richiesta e autorizzazione rilasciata dall’avente diritto è possibile spedire la documentazione tramite PEC o tramite posta a domicilio del richiedente all’indirizzo indicato nella richiesta, con l’addebito delle tariffe e del costo di spedizione e con pagamento mediante bonifico bancario.

  1. Modulo di delega al ritiro dei documenti

 

Accompagnamento di pazienti minori

  1. Modulo di delega per visita medica/accertamenti a minorenni

 

Soddisfazione utenti, suggerimenti e reclami

  1. Modulo di Segnalazione Suggerimenti, Rilievi e Reclami, Elogi
  2. Questionario di soddisfazione utenti

 

Dichiarazione sconto Soci Codess FVG e familiari conviventi

Informazioni

Le prenotazioni si effettuano attraverso la segreteria dal lunedì al venerdì dalle 7.30 alle 19.30.

tel 0432 641063

whatsapp 337 1547197

e-mail info@polimedica.it

Le prenotazioni di prestazioni in convenzione con il SSR si effettuano anche attraverso il Call Center unico per Salute e Sociale

tel 0434 223522

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