Moduli e consensi

Moduli Medicina dello Sport

  1. Scarica qui i moduli

 

Trattamento dei dati personali

  1. Modulo di consenso al trattamento dei dati personali

 

Responsabilità genitoriale (per prestazioni erogate ai minori)

  1. Dichiarazione di responsabilità genitoriale

 

Ritiro di referti e copia documentazione

  1. Modulo per la richiesta di copia di documentazione sanitaria

E’ possibile richiedere copia dei referti delle prestazioni, dei certificati di idoneità sportiva, di cartella ambulatoriale e di fattura.

La richiesta deve essere presentata dalla parte interessata mediante il “Modulo per la richiesta di copia di documentazione sanitaria”, opportunamente compilato e corredato da copia del documento d’identità del richiedente. Il modulo può essere consegnato personalmente alla Segreteria, oppure inviato via email all’indirizzo di posta elettronica info@polimedica.it.

La copia della documentazione è resa disponibile entro 5 giorni dalla data della richiesta. Al momento del ritiro sono addebitate le spese per la duplicazione (diritti di segreteria).

La copia della documentazione è consegnata in busta chiusa a cura del personale di segreteria esclusivamente all’avente diritto o a persona delegata nelle forme di legge, previa verifica dell’identità. Su richiesta e autorizzazione rilasciata dall’avente diritto è possibile spedire la documentazione tramite PEC o tramite posta a domicilio del richiedente all’indirizzo indicato nella richiesta, con l’addebito delle tariffe e del costo di spedizione e con pagamento mediante bonifico bancario.

  1. Modulo di delega al ritiro dei documenti

 

Richiesta rimborso

  1. Modulo di richiesta rimborso

Il modulo può essere consegnato personalmente alla Segreteria, oppure inviato via email all’indirizzo di posta elettronica info@polimedica.it

 

Accompagnamento di pazienti minori

  1. Modulo di delega per visita medica/accertamenti a minorenni

 

Soddisfazione utenti, suggerimenti e reclami

  1. Modulo di Segnalazione Suggerimenti, Rilievi e Reclami, Elogi
  2. Questionario di soddisfazione utenti

E’ possibile compilare il questionario di soddisfazione utenti anche in formato cartaceo presso la Struttura e consegnarlo personalmente all’URP, alla segreteria, inserendolo nelle apposite cassette a disposizione in Struttura, oppure inviato via email all’indirizzo di posta elettronica info@polimedica.it

 

Dichiarazione sconto Soci Codess FVG e familiari conviventi


Le prenotazioni si effettuano anche attraverso la Segreteria dal lunedì al venerdì dalle 7.30 alle 19.30

tel 0432 641063

e-mail info@polimedica.it

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