Moduli e consensi

Gli accompagnatori (genitori, familiari, tutori o caregiver) potranno accedere alla struttura solo in caso di pazienti minori o con capacità limitate. Ai sensi della normativa vigente, questi dovranno esibire la certificazione verde (Green Pass), la cui validità verrà verificata mediante l’applicazione VerificaC19 approvata dal Ministero della Salute.

 

Trattamento dei dati personali

  1. Modulo di consenso al trattamento dei dati personali

 

Responsabilità genitoriale (per prestazioni erogate ai minori)

  1. Dichiarazione di responsabilità genitoriale

 

Ritiro di referti e copia documentazione

  1. Modulo per la richiesta di copia di documentazione sanitaria

E’ possibile richiedere copia dei referti delle prestazioni, dei certificati di idoneità sportiva, di cartella clinica e di fattura.

La richiesta deve essere presentata dalla parte interessata mediante il “Modulo per la richiesta di copia di documentazione sanitaria”, opportunamente compilato e corredato da copia del documento d’identità del richiedente. Tale modulo può essere consegnato personalmente alla Segreteria, oppure inviato via email all’indirizzo di posta elettronica info@polimedica.it.

La copia della documentazione è resa disponibile entro 5 giorni dalla data della richiesta. Al momento del ritiro sono addebitate le spese per la duplicazione (diritti di segreteria).

La copia della documentazione è consegnata in busta chiusa a cura del personale di segreteria esclusivamente all’avente diritto o a persona delegata nelle forme di legge, previa verifica dell’identità. Su richiesta e autorizzazione rilasciata dall’avente diritto è possibile spedire la documentazione tramite PEC o tramite posta a domicilio del richiedente all’indirizzo indicato nella richiesta, con l’addebito delle tariffe e del costo di spedizione e con pagamento mediante bonifico bancario.

  1. Modulo di delega al ritiro dei documenti

 

Accompagnamento di pazienti minori

  1. Modulo di delega per visita medica/accertamenti a minorenni

 

Modulistica Medicina dello Sport

Accesso ai moduli

 

Soddisfazione utenti, suggerimenti e reclami

  1. Modulo di Segnalazione Suggerimenti, Rilievi e Reclami, Elogi
  2. Questionario di soddisfazione utenti

 

Dichiarazione sconto Soci Codess FVG e familiari conviventi

Informazioni

Le prenotazioni si effettuano attraverso la segreteria dal lunedì al venerdì dalle 7.30 alle 19.30.

tel 0432 641063

whatsapp 337 1547197

e-mail info@polimedica.it

Le prenotazioni di prestazioni in convenzione con il SSR si effettuano anche attraverso il Call Center unico per Salute e Sociale

tel 0434 223522

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