Moduli Medicina dello Sport

1. Scarica qui i moduli

Trattamento dei dati personali

1. Modulo di consenso al trattamento dei dati personali

Responsabilità genitoriale (per prestazioni erogate ai minori)

1. Dichiarazione di responsabilità genitoriale

Ritiro di referti e copia documentazione

1. Modulo per la richiesta di copia di documentazione sanitaria

E’ possibile richiedere copia dei referti delle prestazioni, dei certificati di idoneità sportiva, di cartella clinica e di fattura.

La richiesta deve essere presentata dalla parte interessata mediante il “Modulo per la richiesta di copia di documentazione sanitaria”, opportunamente compilato e corredato da copia del documento d’identità del richiedente. Tale modulo può essere consegnato personalmente alla Segreteria, oppure inviato via email all’indirizzo di posta elettronica info@polimedica.it.

La copia della documentazione è resa disponibile entro 5 giorni dalla data della richiesta. Al momento del ritiro sono addebitate le spese per la duplicazione (diritti di segreteria).

La copia della documentazione è consegnata in busta chiusa a cura del personale di segreteria esclusivamente all’avente diritto o a persona delegata nelle forme di legge, previa verifica dell’identità. Su richiesta e autorizzazione rilasciata dall’avente diritto è possibile spedire la documentazione tramite PEC o tramite posta a domicilio del richiedente all’indirizzo indicato nella richiesta, con l’addebito delle tariffe e del costo di spedizione e con pagamento mediante bonifico bancario.

1. Modulo di delega al ritiro dei documenti

Accompagnamento di pazienti minori

1. Modulo di delega per visita medica/accertamenti a minorenni

Soddisfazione utenti, suggerimenti e reclami

1. Modulo di Segnalazione Suggerimenti, Rilievi e Reclami, Elogi
2. Questionario di soddisfazione utenti

Dichiarazione sconto Soci Codess FVG e familiari conviventi